Centre Equestre de la Châtaigneraie
Inscription cavalier
Année scolaire 2011-2012
Nom : …………………………………………………………………………………………….............
Prénom : …………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………… Niveau FFE : Galop ……– Débutant (1)
Licence FFE n° : ...............
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél : …………………………………………………… Mobile :…………………………………………
Allergies ……………………………………………………………………………………………………
Médecin : ............... Tél: ...............
Autorisation médicale
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………......
Père-Mère-Tuteur (1) autorise le centre équestre, M. DOUESNARD ou son représentant, à prendre toute décision utile concernant la santé de mon enfant, y compris médicale ou chirurgicale.
Fait au GREZ, le ……………………………………..…….. Signature :
(1) Rayer la mention inutile
