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Bulletin d'inscription

 
Inscription cavalier    
 
Année scolaire 2011-2012
 
 
 
 
Nom : …………………………………………………………………………………………….............
Prénom : …………………………………………………………………………………………………...
 
Date de naissance : ……………………………………  Niveau FFE : Galop ……– Débutant (1)
                                                                                       Licence FFE n° : ....................................
Adresse :  …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :  ……………………………………
Ville :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél : ……………………………………………………  Mobile :…………………………………………
 
Allergies ……………………………………………………………………………………………………
Médecin : .............................................................................. Tél: ................................................
 
 
Autorisation médicale
 
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………......
Père-Mère-Tuteur (1) autorise le centre équestre, M. DOUESNARD  ou son représentant, à prendre toute décision utile concernant la santé de mon enfant, y compris médicale ou chirurgicale.
 
 
Fait au GREZ, le ……………………………………..……..   Signature :
 

 (1) Rayer la mention inutile

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