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inscription GB

RIDE IN UK du………………… au …………………20.……
 
Nom :                   ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :             …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :        ……………………………………………………   Niveau FFE : Galop ……….. – Débutant (1)
 
Adresse :            …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :     ……………………………………
Ville :    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél :        ……………………………………………………………       Mobile : …………………………………………………………..
Allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
n° SS :……………………………………………………………..
Autorisation médicale
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Père-Mère-Tuteur (1) autorise le centre équestre, M. DOUESNARD  ou son représentant, à prendre toute décision utile concernant la santé de mon enfant, y compris médicale ou chirurgicale.
Fait au GREZ, le ……………………………………..……..   Signature :
 
Autorisation activités sportives
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Father - Mother (1) autorise mon enfant à pratiquer  l'équitation au Royaume Uni,
I agree my child to ride at ARNISS EQUESTRIAN CENTER, GODSHILL, FORDINGBRIDGE, HAMPSHIRE.
Fait au GREZ, le ……………………………………..……..   Signature :
 
(1)     : rayer les mentions inutiles
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