RIDE IN UK du………………… au …………………20.……
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………………… Niveau FFE : Galop ……….. – Débutant (1)
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél : …………………………………………………………… Mobile : …………………………………………………………..
Allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
n° SS :……………………………………………………………..
Autorisation médicale
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Père-Mère-Tuteur (1) autorise le centre équestre, M. DOUESNARD ou son représentant, à prendre toute décision utile concernant la santé de mon enfant, y compris médicale ou chirurgicale.
Fait au GREZ, le ……………………………………..…….. Signature :
Autorisation activités sportives
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Father - Mother (1) autorise mon enfant à pratiquer l'équitation au Royaume Uni,
I agree my child to ride at ARNISS EQUESTRIAN CENTER, GODSHILL, FORDINGBRIDGE, HAMPSHIRE.
Fait au GREZ, le ……………………………………..…….. Signature :
(1) : rayer les mentions inutiles
