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Inscription

Bulletin d'inscription à imprimer & à remplir

 

Inscription cavalier    ( à renvoyer accompagné du règlement à l’ordre du CEC )
Stage – Rando (1)du………………… au …………………20.……
Nom :                   ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :             …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :        ……………………………………………………   Niveau FFE : Galop ……….. – Débutant (1)
 
Adresse :            …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :     ……………………………………
Ville :    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél :        ……………………………………………………………       Mobile : …………………………………………………………..
Allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
n° SS :……………………………………………………………..
Autorisation médicale
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Père-Mère-Tuteur (1) autorise le centre équestre, M. DOUESNARD  ou son représentant, à prendre toute décision utile concernant la santé de mon enfant, y compris médicale ou chirurgicale.
Fait au GREZ, le ……………………………………..……..   Signature :
 
Autorisation activités sportives
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Père-Mère-Tuteur (1) autorise mon enfant à pratiquer la voile ou le char à voile avec l’Ecole Française de Voile d’Urville-Nacqueville lors de la randonnée organisée cet été en Normandie et toutes activités sportives au Royaume Uni, dont l'équitation.
Fait au GREZ, le ……………………………………..……..   Signature :
 
(1)     : rayer les mentions inutiles
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