Bulletin d'inscription à imprimer & à remplir
Inscription cavalier ( à renvoyer accompagné du règlement à l’ordre du CEC )
Stage – Rando (1)du………………… au …………………20.……
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………………………… Niveau FFE : Galop ……….. – Débutant (1)
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél : …………………………………………………………… Mobile : …………………………………………………………..
Allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
n° SS :……………………………………………………………..
Autorisation médicale
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Père-Mère-Tuteur (1) autorise le centre équestre, M. DOUESNARD ou son représentant, à prendre toute décision utile concernant la santé de mon enfant, y compris médicale ou chirurgicale.
Fait au GREZ, le ……………………………………..…….. Signature :
Autorisation activités sportives
Je, soussigné, M ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Père-Mère-Tuteur (1) autorise mon enfant à pratiquer la voile ou le char à voile avec l’Ecole Française de Voile d’Urville-Nacqueville lors de la randonnée organisée cet été en Normandie et toutes activités sportives au Royaume Uni, dont l'équitation.
Fait au GREZ, le ……………………………………..…….. Signature :
(1) : rayer les mentions inutiles
